Questionario di rilevazione

Nome e Cognome
E-mail
Sesso *
Maschio Femmina
Anno di nascita *
Attualmente lavora? *
Si No
È sposata/o? *
Si No
Ha figli? *
Si No
Nazionalità *
Da quanti anni vive in Italia? *
Da quanti anni vive in Umbria? *
In quale comune vive attualmente? *
È iscritto/a al Servizio Sanitario Nazionale? *
Si No
Se no, perchè? *
Non so come fare
Non lo posso fare perchè non ho il permesso di soggiorno
Ho provato ma ho trovato difficoltà
Non mi interessa
Non ci ho mai pensato
Nel corso degli ultimi due anni, quali servizi ha utilizzato? (una scelta per ogni riga) *
Medico di famiglia Si No
Pediatra Si No
Pronto soccorso Si No
Ospedale (sono stato ricoverato/a) Si No
Consultorio ginecologico Si No
Servizio prenotazioni (CUP) Si No
Ambulatorio vaccinazioni Si No
Visita specialistica ambulatoriale Si No
Servizi territoriali per la tutela dell'infanzia e dell'età evolutiva Si No
Altri (specificare)
Ha scelto il suo medico di famiglia? *
Si No
Nel corso dell'ultimo anno, quante volte si è recato/a dal medico di famiglia? *
Si trova bene con il suo medico? *
Quali problemi segnala sul medico? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Ho difficoltà a capire le ricette
Nel suo ambulatorio non ci sono informazioni scritte nella mia lingua
Gli orari non mi vanno bene
Ha scelto il pediatra di famiglia ? *
Si No
Si trova bene con il suo pediatra di famiglia ? *
Quali problemi segnala sul pediatra di famiglia? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Ho difficoltà a capire le ricette
Nel suo ambulatorio non ci sono informazioni scritte nella mia lingua
Gli orari non mi vanno bene
Nel corso dell'ultimo anno ha avuto bisogno di recarsi al CUP (servizio prenotazioni) per prenotare una visita o un esame? *
Si No
Quali problemi segnala sul CUP? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Ho difficoltà a capire le ricette
è stato difficile prenotare
non ho avuto problemi
Nel corso dell'ultimo anno, quante volte ha avuto bisogno di recarsi al pronto soccorso? *
Per quali motivi si è recato al pronto soccorso? *
Io (o un mio familiare/amico) ho avuto un incidente/mi sono fatto male
Io (o un mio familiare/amico) stavo male e non potevo andare altrove
È rimasto soddisfatto/a del servizio? *
uali problemi segnala sul pronto soccorso? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non è chiaro come funziona l'accesso
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Gli operatori non avevano tempo di spiegare niente
Lo ha mai chiamato? *
Si No
Sa che esiste un Servizio di Guardia medica notturna e festiva (un medico che, in caso di urgenza, si può chiamare al telefono e viene direttamente a casa)? *
Si No
In caso di necessità, saprebbe come chiamarlo? *
Si No
Conosce l'esistenza del Consultorio? *
Si No
Ha utilizzato il Consultorio? *
Si No
Se SI, per quale motivo? (è possibile segnare più di una risposta) *
controlli previsti durante la gravidanza
visita ginecologica
contraccezione
PAP-Test
interruzione di gravidanza
assistenza psicologica
corsi di preparazione alla nascita
È rimasto soddisfatto/a del servizio di consultorio? *
Quali problemi segnala sul consultorio? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ho capito come funziona
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Gli orari non mi vanno bene
Ho difficoltà a capire le ricette
Non ci sono informazioni scritte nella mia lingua
È mai stato chiamato/a dall’Azienda USL per una visita/esame di prevenzione? *
Se ha ricevuto la lettera, quanto era comprensibile? *
Ha fatto ricorso a visite specialistiche ambulatoriali ? *
Si No
Se SI, per quale motivo? *
Quali problemi segnala? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Non ci sono informazioni scritte nella mia lingua
Tempi troppo lunghi per accedere alle terapie
Ha fatto ricorso ai servizi territoriali per la tutela dell'infanzia e dell'età evolutiva ? *
Si No
Se SI, per quale servizio? *
Quali problemi segnala? (è possibile segnare più di una risposta) *
Non ci siamo capiti a causa della lingua
Nell'ambulatorio non ci sono informazioni scritte nella mia lingua
Tempi troppo lunghi per accedere alle terapie
Ha suggerimenti da dare? *
 
 
 
 
     
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